Apreciaciones personales sobre la técnica Símil EXIT - Canal de Gastrosquisis

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APRECIACIONES SOBRE LA TÉCNICA SÍMIL EXIT
 
Por el Dr. Javier Svetliza
 
Cuál es el fundamento de la técnica Símil EXIT?
 
Creemos que cuantos menos pares de manos manipulen el intestino neonatal, cuanto menos aire degluta al nacer (previo a la reducción), mejor le tiene que ir al paciente. Más chances de reducción primaria y sin necesidad de ARM. Menos riesgo de lastimar el intestino durante los gestos de reducción (variable imposible de cuantificar).
 
Qué beneficios aporta el cordón “abierto”?
 
Se ha comprobado que protege de la hemorragia cerebral en el prematuro, e incrementa los depósitos de ferritina evitando la anemia del lactante. Además, en el particular, nos permite realizar analgesia antenatal inyectando con bomba, un flujo calculado de remifentanilo.
 
Cómo sabes lo que ocurre con el paciente durante el procedimiento?
 
El Feto (lo llamo así por su circulación, aún feto-placentaria), permanece monitorizado todo el procedimiento. Un neonatólogo se ocupa de que el saturómetro funcione y otro atiende la vía aérea. Todo lo que pudiera requerir se encuentra preparado en una mesa accesoria.
 
El paciente no respira durante el procedimiento?
 
La inversión de la circulación fetal no se realiza bruscamente. Hay una transición donde los movimientos respiratorios son superficiales (por eso es importante abortar el reflejo de llanto con una tetina o chupón con sacarosa). Paulatinamente, los movimientos se harán más enérgicos hasta que cese el pulso del cordón. Habitualmente el tiempo nos suele alcanzar para reducir la porción más dilatada del intestino, quedando luego un segmento más sencillo de reducir aunque haya cesado el pulso del cordón.
 
El símil EXIT solo lo puedes aplicar a las gastrosquisis simples, y bien es sabido que hay descriptas dos formas: Simples y Complejas. Con las simples siempre te irá bien hagas lo que le hagas.
 
Falso. Nuestra técnica ha permitido desarrollar guías de seguimiento donde podemos afirmar que en ausencia de malformaciones asociadas, cerca del 100% de las mismas son “simples” antes de las 30 semanas. Más del 70%, comenzarán a desarrollar distintos grados de sufrimiento intestinal a causa de bamboleos del eje mesentérico. Desentrañados los marcadores ecográficos de sufrimiento, podremos decidir entre tener un prematuro con una forma “simple”, o un neonato de término con un ayuno prolongado y más de una entrada a quirófano. Por otra parte, una opción válida será “partir la diferencia” y conseguir un intestino con daño leve a moderado en un neonato de 35 a 36 semanas e incluso colocar en éste un silo con resorte mediante la técnica símil EXIT.
 
Para hacer un símil EXIT hay que recomendar interrupciones a las 34 semanas?
 
De ninguna forma. Existe cerca de un 30% de fetos que podrían llegar a término sin ningún daño intestinal. Nuestro desafío es detectar al 70% restante y decidir el mejor momento para interrumpir el embarazo. En cualquier caso adherimos a interrupciones no más allá de las 36 ó 37 semanas por el reporte de riesgo de muerte fetal tardía (del 10% ó más en esta patología). Por otra parte, de no mediar causa obstétrica, nunca interrumpiríamos antes de las 33/34 semanas.
 
Y cuál sería el inconveniente de realizar el procedimiento con anestesia general?
 
Pues la técnica intenta descomplejizar al paciente. Es muy común que los postoperatorios con anestesia general de estos neonatos puedan permanecer intubados por más de 24 horas (y si se operan un viernes nadie los extuba antes del lunes). Estos pacientes respirados se ubicarán en el sector de los pacientes más complejos (donde hay más infecciones). Quizás no sea problemático en los países desarrollados, o en los sanatorios de "alta gama" pero en las maternidades públicas de Latinoamérica, puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
 
Y qué diferencia hay entre realizar un símil EXIT e intentar la reducción sin anestesia inmediatamente, al minuto de clampear el cordón en la servocuna?
 
Con la autoridad que me confiere haber hecho esto unas cuántas veces, puedo afirmar que es lo que debería intentarse en los centros donde no deseen realizar un símil EXIT. Sin embargo la diferencia de resistencia a la reducción percibida una vez que cesa el pulso del cordón es bien notable.
 
Dispongo de filmaciones en tiempo real donde se puede apreciar que el tiempo de reducción es de 3 a 5 minutos en el símil, EXIT Vs 20 a 40 minutos en la reducción inmediata. En manos expertas no debería generar mayores diferencias, pero en operadores nóbeles implicará un mayor riesgo de daño intestinal (no me refiero necesariamente a una perforación, sino a pequeños desgarros sero musculares que redundarán en mayor tiempo de ayuno). Por otra parte en la servo se incrementa el requerimiento de opioides y el riesgo de necesitar una intubación.
 
Que apreciación tiene de los resultados preliminares?
 
Unas cuántas muy importantes:
 
1) El símil EXIT no parece generar daños por cuanto se trata de una secuencia de gestos lógicos, reversibles, y respaldados cada uno de ellos con suficiente bibliografía.
 
2) No tenemos diferencias en la mortalidad (a pesar de ejecutar símil EXIT en nuestras maternidades públicas de Latinoamérica) comparándonos con las mejores series de los primeros centros de países desarrollados.
 
3) Ya con nuestra serie la diferencia en horas de ARM (asistencia respiratoria mecánica) nos da estadísticamente significativa si nos comparamos con cualquier otro grupo.
 
4) Hay una tendencia a tolerar más precozmente la alimentación oral pero necesitamos una mayor casuística para validar esta percepción.
 
5) Hay una tendencia a recibir el alta con menos complicaciones y sin secuelas pero se requiere de una mayor casuística.
 
6) Cuando confrontamos nuestros resultados con el de las neonatologías públicas de Latinoamérica, las diferencias son contundentes aunque por tratarse de una muestra pequeña, en algunos ítems no resultan estadísticamente significativas requiriéndose un mayor número de casos.
 Por último, estoy convencido que esta técnica es “un canto al trabajo en equipo” que requiere una coordinación entre los componentes que le hacen susceptible de una lógica curva de aprendizaje. Esto es muy esperanzador porque significa que seguiremos mejorando. Aquellos que por más de 20 años llevan haciendo lo mismo, tengan por seguro que ya pasaron cualquier curva de aprendizaje, y por ende, es muy seguro de que no pueda irles mejor de lo que ya les va. Sin embargo, un estudio controlado y aleatorizado nos podrá dar mayores respuestas.
Qué Consentimiento Informado Utiliza para la Técnica Símil EXIT?
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